Додаток 1

До Положення

________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА
про призначення та надання житлової субсидії

Я, __________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))

Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб — фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне):

_______________________________________________________________________________________________

Контактний номер мобільного телефону __________________________________________________

Паспорт або посвідка на (постійне/тимчасове) проживання: серія_________№___________________(за наявності)

Виданий (видана)_____________________________________________________________________________

(ким і коли (за наявності))

Реєстраційний номер облікової картки платника податків _______________________________________________________________________________________________,

(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією(за наявності) та номером паспорта)

     прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату внесків за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, оплату абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне);

           прошу призначити житлову субсидію на понаднормову площу житла, оскільки за зазначеною адресою зареєстровані (фактично проживають) лише непрацездатні особи (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв’язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування», і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату) (підкреслити потрібне);

прошу кошти житлової субсидії перераховувати:

через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги;

         на рахунок у банку № ______________________ МФО__________ код_____________

найменування банку ____________________________

Відомості про внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити потрібне)

Я поінформований (поінформована) про інформаційну взаємодію між структурними підрозділами з питань соціального захисту населення, Мінсоцполітики, уповноваженими банками, які забезпечують банківське обслуговування реалізації механізму надання житлових субсидій у грошовій формі, організацією, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги, та організаціями, що надають послуги, обєднаннями співвласників багатоквартирних будинків/житлово-будівельними кооперативами, яка здійснюється відповідно до положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. № 848 «Про спрощення порядку надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива».

У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку; зміна переліку отримуваних житлово-комунальних послуг; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень; заборгованість понад три місяці за виконавчими провадженнями про стягнення аліментів), а також у разі отримання одноразового доходу в сумі, що перевищує 25-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, зобов’язуюсь протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це структурному підрозділу з питань соціального захисту населення.

У разі виникнення обставин, за яких втрачається право на отримання житлової субсидії на понаднормову площу житла (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку; працевлаштування або виникнення інших джерел доходів, окрім зазначених в декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії), зобов’язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це структурному підрозділу з питань соціального захисту населення.

У разі зміни виплатних реквізитів мого банківського рахунка зобов’язуюся протягом 10 календарних днів письмово повідомити про це структурному підрозділу з питань соціального захисту населення.

____   ______________20      р.                                                     ________________________

                                                                                                                                                                          (підпис)